DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Ja ……………………………………………        s/c………………………………

ur…………………………………             w ………………………………………

Zamieszkały/a…………………………………………………………………

               …………………………………………………………………………………

D.O. ser. nr    ………………………          PESEL …………………………………

Seria i nr leg. emeryta  ……………………   Adres e-mail: ……………………

……………………………………………………………………

Nr Tel. …………………………        Nr tel. kom. ………………………………

Deklaruję  chęć  wstąpienia  do  Krajowego  Związku  Emerytów  i  Rencistów

Służby  Więziennej  i  zobowiązuję  się  do  przestrzegania  Statutu  Związku,

wnoszenia  uchwalonej  składki  miesięcznej  oraz  zobowiązuję  się  do  pracy

w  Terenowym  Kole  przy  Areszcie  Śledczym  w  Lublinie .

..................................                          ....................................

/ miejscowość i data/                                                / podpis/

............................................................................

Otrzymałem legitymację członkowską nr .........................................

.............................................                 ......................................